Co to jest?

Zwichnięcie barku, inaczej zwichnięcie stawu ramiennego, to uraz polegający na przemieszczeniu się głowy kości ramiennej poza panewkę łopatki.

Gdy staw barkowy (utworzony przez kulę głowy kości ramiennej i panewkę łopatki) obraca się na skutek urazu do przodu, głowa kości ramiennej wyślizguje się ze strefy podparcia na panewce i dochodzi do tak zwanego „zwichnięcia przedniego stawu barkowego”. Jest to najczęstsza forma i dotyczy osób uprawiających sport na poziomie wyczynowym lub osób aktywnych fizycznie, zwykle w wieku poniżej 30 lat. Gdy zwichnięcie występuje u osób powyżej 30. roku życia, jest zwykle związane z innymi zwyrodnieniami barku, takimi jak złamania struktur kostnych lub chrzęstnych bądź zerwanie ścięgien mięśni stożka rotatorów (mięśni odpowiedzialnych za rotację wewnętrzną i zewnętrzną ramienia). Niektóre osoby rodzą się z „luźnymi” (tj. samoistnie niestabilnymi) barkami i w konsekwencji częściej ulegają podwichnięciom lub zwichnięciom nawet przy braku znaczących urazów zewnętrznych. 

Zwykle przyczyną jest zdarzenie urazowe, do którego dochodzi, gdy ramię znajduje się na poziomie barku lub wyżej, na przykład w pozycji, którą przyjmuje się podczas rzucania kamieniem lub piłką w baseballu czy tenisie, tj. w pozycjach, w których na ramię działają siły, które odpychają je gwałtownie do tyłu. Innymi przyczynami mogą być upadki na dłonie lub bezpośrednio na ramię, a także zderzenie z przeciwnikiem w sporcie.

Rozluźnienie więzadeł, gdy więzadło ma mniejsze napięcie niż normalnie i charakteryzuje się niestabilnością stawu, również predysponuje do częstych zwichnięć, nawet przy mniejszym niż normalne obciążeniu. Wszystkie te przyczyny mogą prowadzić do urazu, a nawet pęknięcia torebki stawowej oraz struktur więzadłowych i ścięgnistych wspierających sam staw. Może również dojść do pęknięcia chrząstki stawowej, naczyń krwionośnych i nerwów.

Czasami wiąże się to z pęknięciem obrąbka panewki, struktury podobnej do łąkotki, która działa jako amortyzator i stabilizator podczas ruchu. Stan ten nazywany jest uszkodzeniem Bankarta i często jest przyczyną nawracających zwichnięć. Zwykle gdy obrąbek panewki odrywa się od leżącej pod nim struktury kostnej, zazwyczaj wraca do swojej pozycji, a kość goi się samoistnie. Gdy zwichnięcie występuje u osób powyżej 30 roku życia, uraz zazwyczaj dotyczy więzadła, a nie obrąbka. Osoby te również doświadczają samoistnego wyleczenia bez większych problemów, przy zastosowaniu prostych zachowawczych środków terapeutycznych. 

Może się zdarzyć, że podczas zwichnięcia ogromne siły, które powodują przemieszenie głowy kości ramiennej poza panewkę, doprowadzą do gwałtownego uderzenia głowy o przedni brzeg panewki, często powodując złamanie głowy kości ramiennej (znane jako uszkodzenie Hilla Sachsa). W tego typu urazach może również dojść do złamania przedniego brzegu panewki. Zwykle jest to małe złamanie, ale może być również duże, zwłaszcza jeśli kość jest miękka.

Objawy

Zwichnięcie barku objawia się nagłym, silnym bólem ramienia i ograniczeniem jego ruchomości. Ramię zaczyna zwisać, jakby było bezwładne, a podczas badania palpacyjnego można wyczuć dziurę w miejscu głowy kości ramiennej. Może temu towarzyszyć uczucie mrowienia i utrata czucia w kończynie górnej.

Diagnoza

Diagnoza jest stawiana klinicznie przez ortopedę, często na oddziale ratunkowym. Następnie potwierdza się ja przez zdjęcie rentgenowskie, które uwidacznia położenie kości ramiennej i wszelkie złamania. Rezonans magnetyczny może ujawnić stopień uszkodzenia struktur więzadłowych, ścięgnistych, naczyniowych i nerwowych.

Leczenie

W przypadku pierwszego zwichnięcia barku głowa kości ramiennej powinna zostać jak najszybciej umieszczona w panewce, aby uniknąć uszkodzenia nerwów i struktur kostnych. Po ograniczeniu zwichnięcia ramię musi stabilnie przylegać do klatki piersiowej i znajdować się na odpowiedniej  szynie unieruchamiającej przez co najmniej 20 dni.

W następnej fazie przeprowadzana jest bierna i aktywna rehabilitacja w celu odzyskania sprawności funkcjonalnej barku i nauczenia się unikania nieprawidłowych zachowań i ruchów, które mogą prowadzić do kolejnego zwichnięcia. Podczas tej fazy rekonwalescencji pourazowej, a także ogólnie w fazie profilaktycznej u osób z wiotkością więzadeł, bardzo pomocne jest noszenie aparatu ortopedycznego, który całkowicie otula staw barkowy, ograniczając niepożądane ruchy i wspomagając jego ruch podczas pracy i aktywności sportowej, które wiążą się z ryzykiem urazu.

Gdy zwichnięcie barku  powtarza się, z każdym kolejnym zwichnięciem wzrasta prawdopodobieństwo nieodwracalnego uszkodzenia powierzchni stawowych bądź struktur kostnych lub więzadłowych. Zazwyczaj prowadzi to do rozwoju procesów artretycznych w stawie. Prawidłowe leczenie przewlekle niestabilnych barków polega na interwencji chirurgicznej, w której oderwane więzadło zasklepia się na swoim fizjologicznym miejscu na kości. Ten rodzaj interwencji jest na ogół niezbędny u młodych osób poniżej 25. roku życia. U osób powyżej 25. roku życia lepiej podejmować próby ustabilizowania barku poprzez odpoczynek, a następnie fizjoterapię. Jego zwichnięcie jest wyraźnym wskazaniem do naprawy chirurgicznej.

Chirurgiczna naprawa zerwanego więzadła w większości przypadków może zostać przeprowadzona za pomocą artroskopii, przy użyciu cienkiego teleskopu z kamerą, która umożliwia oglądanie struktur stawu od wewnątrz, po wprowadzeniu jej do tkanek barku. Zaletami interwencji przy użyciu tej techniki jest brak blizn, bardzo niewielki ból, bardzo krótki czas hospitalizacji, powrót do większego zakresu ruchu kończyny, a także minimalne ryzyko infekcji. Dzięki temu, że artroskopia pozwala przyjrzeć się oderwanemu więzadłu, chirurg zazwyczaj może ponownie przymocować je do kości za pomocą nici do zszywania (ewentualnie mikroskopijnych metalowych kotwic wprowadzonych do kości). Jeśli więzadła oderwały się od swoich miejsc w dużym i poważnym stopniu lub są bardzo wydłużone, konieczna może być operacja otwarta. Wykonując nacięcie skóry o długości od 5 do 7 centymetrów, chirurg może uzyskać dostęp do głęboko osadzonego stawu po uprzednim przesunięciu struktur mięśniowych. Zasadniczo więzadło jest następnie ponownie mocowane przy użyciu tych nici i kotwic użytych co w trakcie artroskopii. 

Jeśli tkanki leczone za pomocą artroskopii zostaną ponownie uszkodzone, a bark ponownie stanie się luźny i niestabilny, konieczne jest wykonanie operacji otwartej w celu skrócenia mięśni, ścięgien i więzadeł. W takim przypadku może jednak dojść do ograniczenia rotacji zewnętrznej i uniesienia ramienia.

Po operacji bark musi być unieruchomiony przez trzy tygodnie za pomocą  specjalnej ortezy unieruchamiającej ramię i bark. Po trzech tygodniach zdejmuje się aparat ortopedyczny i wówczas rozpoczyna się bierna mobilizacja i ćwiczenia „wahadłowe” polegające na swobodnym zwieszaniu ramienia ze stołu lub boku łóżka oraz kołysanie go; ortezy należy nadal używać w ciągu dnia, aby dać stawowi odpocząć. Po 4-5 tygodniach można rozpocząć ćwiczenia w basenie, a w 6. tygodniu właściwą aktywną mobilizację z lekkimi ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie. Po sześciu miesiącach można wykonywać wszystkie pożądane czynności.